ÁFRICA: Seroprevalência em declínio, uma história confusa

Photo: PNUD

Quanto as campanhas de prevenção contribuíram efetivamente para o declínio da prevalência de HIV?

JOHANNESBURG, 16 Agosto 2007 (PlusNews) - Quando se trata da devastadora crise de Sida na África subsaariana, existe uma tendência compreensível de agarrar-se a qualquer boa notícia.

Dados que indicam um declínio da epidemia em alguns países têm sido alardeados por governos e doadores internacionais como prova de que seus esforços de prevenção estão sendo bem sucedidos.

Mas a verdadeira história por trás dos aumentos e diminuições na seroprevalência é bem menos clara.

“Existem muitos interesses dissimulados, mas a situação é suficientemente obscura para que ninguém saiba realmente o que está acontecendo”, disse o professor John Hargrove, diretor do Centro de Excelência em Modelagem e Análise Epidemiológica (SACEMA) da Universidade de Stellenbosch, na África do Sul.

Vinte e cinco anos é pouco tempo para compreender uma epidemia que evoluiu de maneira muito diferente em diversas partes do mundo. Na Europa, na América do Norte, na América Latina e na Ásia ela se restringiu a grupos de alto risco tais como usuários de drogas injetáveis, prostitutas e homens que fazem sexo com homens; na África austral ela se propagou rapidamente através das redes heterossexuais.

Embora haja abundância de teorias, “ninguém realmente sabe por que a África austral é a mais afetada”, disse Brian Williams, outro epidemiologista do SACEMA. “E se não sabemos qual é a razão, fica difícil explicar as oscilações nas taxas de prevalência.”

Falta de dados confiáveis

Parte do problema consistia em obter dados de vigilância adequados e confiáveis. Em geral, disse Hargrove, os dados eram fragmentados e a maioria provinha de populações urbanas.

A primeira geração de dados sobre a seroprevalência foi obtida pela testagem de gestantes nas clínicas pré-natais, mas a faixa etária das mulheres e o fato de elas estarem claramente tendo relações sexuais não protegidas, fazia com que houvesse uma tendência a superestimar as infecções pelo HIV na população em geral.

Sempre que possível, as pesquisas pré-natais são agora combinadas com dados mais representativos obtidos em pesquisas domiciliares. O Programa Conjunto das Nações Unidas para HIV e Sida (Onusida) notou, porém, em seu relatório de 2005 sobre a epidemia, que o grande número de pessoas que se recusavam a ser testados nas pesquisas domiciliares, ou que estavam ausentes de casa, poderia levar a subestimar a prevalência do HIV.

A diversidade e a falta de confiabilidade da maioria dos métodos de pesquisas fazem com que epidemiologistas como Hargrove e Williams acolham cada notícia de um aparente declínio na prevalência do HIV com um certo ceticismo.

Nós estamos desesperados por uma história de sucesso, então Uganda será uma história de sucesso, mesmo com a falta de provas.

Durante anos, Uganda foi considerada como um exemplo de políticas de prevenção bem-sucedidas: de um pico de seroprevalência na população adulta de 15 por cento no início dos anos 90, o Onusida estima hoje que essa taxa seja de 6.7 por cento.

O presidente Yoweri Museveni tomou medidas imediatas contra a crise emergente já no final da década de 80, e campanhas populares transmitiam mensagens simples de prevenção, como abstinência antes do casamento, fidelidade ao parceiro e uso do preservativo.

William notou, porém, que as evidências para a diminuição da seroprevalência em Uganda “não eram muito claras”, e eram baseadas em algumas pesquisas pré-natais feitas na capital, Kampala.

“Nós estamos desesperados por uma história de sucesso, então a Uganda será uma história de sucesso, mesmo com a falta de provas”, disse ele.

Justin Parkhurst, da Escola Londrina de Higiene e Medicina Tropical, sugeriu que os governos de países de baixa e média renda estavam sob pressão para reagir à fadiga dos doadores exagerando o sucesso de seus programas de Sida.

“O padrão das provas para recomendações de políticas parece ter diminuído para dar à comunidade internacional a história de sucesso africana que ela quer, ou até mesmo precisa”, concluiu.

Williams acredita que embora mudanças reais de comportamento, tais como a diminuição do número de parceiros e maior uso do preservativo, possam ter ocorrido, estas mudanças estão mais ligadas à experiência frequente de ver amigos e parentes morrerem de doenças relacionadas à Sida do que aos esforços do governo.

Percurso natural da epidemia

A dinâmica de uma epidemia também pode provocar variações na seroprevalência: nas fases iniciais, as infecções tendem a aumentar rapidamente e, em seguida, estabilizar quando atingem um ponto de “saturação” na população; em uma fase mais avançada, a prevalência do HIV pode começar a diminuir, porque o número de pessoas que morrem de doenças relacionadas à Sida ultrapassa o número de novas infecções.

Quando a taxa de mortalidade das pessoas infectadas atinge um nível igual ao da incidência de novas infecções, a prevalência vai se estabilizar: esta é a fase em que está atualmente a África do Sul.

Quanto à espinhosa questão de saber se os programas de prevenção tiveram um impacto direto na seroprevalência, Whiteside é tão relutante a dar uma resposta definitiva quanto os outros epidemiologistas: “Não podemos dizer com certeza que sim, mas também não podemos dizer que não”, disse.

“Existe uma evolução natural [de uma epidemia], e talvez nós a tenhamos subestimado... O problema é que estamos examinando coisas que vão levar anos para se desenvolver, e nossa tendência é monitorar e avaliar a situação no curto prazo.”

Na ausência de dados confiáveis no longo prazo, Whiteside acredita que a chave para interpretação de dados do HIV/Sida é “uma compreensão mais global do que está acontecendo em nossas sociedades”.

Ele sugere que a análise de indicadores sociais tais como as taxas de estupro e gravidez na adolescência, ou o número de crianças completando os estudos poderia fornecer evidências indiretas quanto à mudança de comportamento, ou a ausência dela.