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AFRIQUE DE L OUEST: L’année 2005 en bref : Choisir sa route vers l’accès universel

[Cet article ne représente pas le point de vue des Nations Unies]

DAKAR, 1 février (PLUSNEWS) - Pour de nombreux pays d’Afrique de l’ouest et du centre, 2005 a été une année d’implantation et de consolidation des programmes de prise en charge contre le sida. Pas question, pourtant, de se féliciter des progrès accomplis : les Etats sont sommés d’aller plus vite afin que personne ne reste au bord du chemin.

Selon les Nations unies, au mieux dix pour cent des personnes qui auraient besoin d’un traitement antirétroviral (ARV) en Afrique en bénéficiaient fin 2005 : faute de capacités techniques, d’une volonté politique affirmée et d’un accès simplifié aux ARV, des millions de personnes sont mortes avant d’avoir pu en bénéficier.

Pour les gouvernements, leurs opinions publiques et leurs partenaires nationaux et internationaux, le défi de la ‘mise à l’échelle’ est majeur : les sommes en jeu sont très importantes au regard des ressources des Etats et les besoins sont immenses, tant du côté des patients que des systèmes nationaux de santé.

“Il faut renforcer le système sanitaire, il faut former le personnel, il faut ouvrir de nouveaux sites [de presciption des ARV]. Pour tout cela, il faut des ressources additionnelles”, a expliqué à PlusNews le docteur Hélène Mémain, la directrice du Programme national de prise en charge (Pnec) en Côte d’Ivoire, l’un des pays ouest-africains les plus affectés par la pandémie.

Contrairement à la plupart des pays africains, qui ont commencé à proposer des traitements ARV en 2004 et 2005, la Côte d’Ivoire a lancé une première Initiative nationale d’accès aux traitements en 1997, avec peu de moyens et des résultats mitigés.

Fin 2005, à la suite de nombreux efforts financiers et techniques consentis par les autorités et leurs partenaires, 17 068 personnes recevaient des traitements pour la somme de 5 000 francs CFA (9,2 dollars) par trimestre.

Mais le docteur Mémain estime qu’environ 80 000 individus, sur les 770 000 personnes vivant avec le VIH/SIDA, ont immédiatement besoin d’ARV en Côte d’Ivoire, un pays en proie à une guerre civile depuis plus de trois ans.

Et si, en juin 2005, près d’un demi-million de personnes vivant en Afrique sub-saharienne avaient accès à ces médicaments, soit trois fois plus de patients en un an, on est loin des objectifs que s’était fixée l’Organisation mondiale de la santé (OMS) de proposer des ARV à trois millions de personnes vivant dans les pays en développement, d’ici fin 2005.

La campagne s’est achevée il y a plus d’un mois sans avoir atteint son objectif, alors que 3,2 millions de nouvelles infections étaient à déplorer, un échec attribué en partie à un manque de considération des spécificités nationales.

Pour pallier les défauts de cet ambitieux objectif “3 fois 5”, un effort international a été lancé en janvier pour “s’approcher le plus possible, d’ici à 2010, de l’accès universel au traitement pour tous ceux qui en ont besoin”, selon le Programme commun des Nations unies sur le VIH/SIDA (Onusida).

Depuis janvier, l’agence des Nations unies copréside, avec le département britannique de la coopération internationale (DFID), un Comité d’orientation mondial composé de plus de 40 hauts représentants de pays donateurs et de pays en développement, d’agences de financement, des Nations unies et de personnes vivant avec le VIH.

Il s’agit cette fois d’analyser la situation de chaque pays puis d’élaborer une ‘feuille de route’, propre à le conduire vers l’accès universel au traitement, a précisé l’Onusida.

“Cet effort se caractérise par l’accent mis sur les pays : il commence et se termine par des pays et des communautés”, a expliqué Michel Sidibe, directeur de l’appui aux pays et régions à l’Onusida et co-président du Comité d’orientation. “Nous avons l’opportunité d’identifier et d’apporter des solutions concrètes, pratiques et réalisables.”

Cet état des lieux est très attendu par les acteurs de la lutte contre le sida en Afrique de l’ouest, qui n’ont eu de cesse, ces derniers mois, d’appeler à des solutions spécifiques, qui répondent aux contraintes et aux choix politiques nationaux.

Est-ce que les ARV doivent être gratuits ou pas ? Doit-on subventionner les examens de laboratoire et à quelle hauteur ? Les systèmes de santé nationaux sont-ils capables de répondre à la demande de traitement ? Comment articuler les actions publiques et les initiatives privées ? Quelle place donner aux associations et aux personnes vivant avec le virus dans la réflexion stratégique ? Comment motiver le personnel soignant et freiner l’impact de la discrimination et de la stigmatisation à l’hôpital ?

Ces questions demeurent au coeur des problématiques nationales de lutte contre les pandémies, et les Etats y apportent des réponses variées, qui témoignent des rapports de force entre partenaires, internationaux et locaux, ainsi que de l’importance accordée à la lutte contre le sida.

“C’est la première fois que nous sommes confrontés à une maladie à vie qui a une dimension et un impact social si grand. Cela suppose un engagement à vie, des partenaires comme l’Etat, et il coûte extrêmement cher”, a expliqué le docteur Gilbert Bakouan, le coordonnateur du Comité ministériel de lutte contre le sida (CMLS) au sein du ministère de la Santé du Burkina Faso.

Plus de 6 600 patients, sur les 120 000 personnes en attente de traitement, recevaient des ARV en 2005, selon le CMLS. Ils n’étaient que 630 patients à en bénéficier en 2002 : une augmentation significative de la prise en charge médicale qui pèse sur un système public de santé peu préparé et mal organisé pour répondre à une telle demande.

“Les ARV sont arrivés trop vite, compte tenu de l’impréparation du système de santé publique : le système de recouvrement des coûts ne fonctionne pas bien, il y a d’importants déficits en personnel et en structures institutionnelles, comme les hopitaux”, a estimé le docteur Bertrand Cochoua, qui intervient auprès du CMLS au nom de la coopération française.

Les statistiques officielles révèlent, en effet, que seuls 35 pour cent des besoins médicaux de la population burkinabè sont satisfaits alors que le secteur public ne compte que 359 médecins et 500 sage-femmes pour une population estimée à 13 millions d’habitants.

Or, ces praticiens doivent prendre en charge d’autres pathologies telles que le paludisme, la tuberculose, la fièvre jaune ou l’hypertension : des maladies courantes que l’Etat refuse de négliger en faveur de l’épidémie de sida, selon le docteur Bakouan qui prône le développement d’un système de solidarité nationale qui, seul, permettrait d’assurer l’accès universel aux ARV.

En attendant, les praticiens craignent que se développent des systèmes de santé parallèles, certains, plus efficaces, soutenus par les associations et leurs partenaires internationaux, et d’autres, moins bien organisés, financés par les Etats et leurs bailleurs de fonds.

Ainsi, en Côte d’Ivoire, “le personnel médical existant est insuffisant; à cela s'ajoute une grande déperdition due à l'immigration et aux départs dans le privé. Plusieurs médecins ont été recrutés par des ONG, d'autres ont été admis à des concours de spécialité et un vide reste à combler”, a expliqué Roger Bamsiè, du ministère ivoirien de la Santé et de l’Hygiène publique.

“L'avenir n'est pas sans inquiétudes si rien est fait”, a ajouté M. Bamsiè, se fondant sur une étude réalisée par Partners For Health, une organisation basée aux Etats-Unis, qui a souligné qu’en 2005 la pénurie de professionnels, d'infirmiers et même de techniciens de laboratoire était de plus en plus critique dans le secteur public.

La gratuité, la clé de l’accès universel aux traitements ?

Payants au Burkina (la contribution s’élève à près de neuf dollars par mois), en Côte d’Ivoire ou au Ghana, les ARV sont gratuits au Mali, en Mauritanie, au Niger ou encore au Nigeria, des choix politiques souvent inspirés des recommandations des bailleurs de fonds et des orientations voulues par les acteurs de la lutte contre l’épidémie.

Ainsi, si la Mauritanie offre gratuitement des ARV aux personnes vivant avec le sida, c’est grâce aux 21 millions de dollars du Plan d’action multisectoriel (MAP) de la Banque mondiale et à l’ouverture, en décembre 2004, d’un Centre de traitement ambulatoire, CTA, de la Croix Rouge française.

«Même s’il n’y a pas encore beaucoup de malades sous traitement en Mauritanie, accroître l’offre de médicaments est une démarche indispensable», avait alors expliqué le professeur Marc Gentilini, l’ancien président de l’organisation médicale internationale.

Un an après, le CTA est débordé par la demande de soins : alors que 200 patients étaient attendus, ils sont désormais plus de 540 à venir consulter au centre, dont 253 sous ARV.

«Cet afflux est dû à la mise à disposition des traitements en Mauritanie qui n’est effective que depuis un an et demi, et surtout à la sensibilisation. Les gens commencent à savoir que le sida n’est pas forcément associé à des mœurs légères et que personne n’est à l’abri», a expliqué le docteur Barikalla ould Sid’Ahmed ould Ely-Litim, du CTA.

Mais déjà les premières difficultés apparaissent, avec des ruptures d’approvisionnement en médicaments et une absence de structures de prise en charge des populations vivant hors de la capitale Nouakchott.

«La dernière commande a été faite il y a quatre mois et nous n’avons toujours rien reçu, nous avons été obligés de demander un stock d’urgence à la Croix Rouge qui devrait arriver dans les prochains jours», a expliqué le médecin à PlusNews.

Dans le cadre du plan quinquennal du ministère de la Santé, qui coure jusqu’en 2007, un deuxième centre pilote, affilié au CTA de Nouakchott, devrait ouvrir d’ici la fin de l’année dans la ville portuaire de Nouadhibou, au nord du pays, où le taux de prévalence est l’un des plus élevés du pays, autour de un pour cent.

«Nous sommes en train de réfléchir au meilleur scénario : faut-il ouvrir plusieurs centres de traitement, donner les moyens aux malades de se déplacer à Nouakchott ou envoyer ponctuellement un responsable du CTA de référence à l’intérieur du pays ?», s’est interrogée Fatimetou mint Maham, la secrétaire exécutive ajointe du Secrétariat exécutif national de lutte contre le sida.

Des objectifs nationaux, adaptés aux réalités des Etats

Cette réflexion des acteurs locaux de la lutte contre l’épidémie est désormais indispensable, selon le Comité d’orientation mondial, qui insiste sur l’importance, pour les pays, de fixer eux-mêmes leurs objectifs pour 2010, et les étapes intermédiaires à atteindre en 2008.

“Ces objectifs seront établis à partir des plans stratégiques nationaux et leur suivi devra notamment être assuré par des membres de la société civile et les réseaux de personnes vivant avec le VIH, à tous les niveaux”, a précisé l’Onusida la semaine dernière.

Le Mali n’a pas attendu les recommandations des institutions internationales pour passer à la vitesse supérieure : formation régulière du personnel de santé, décentralisation des structures de prise en charge, équipement des centres de santé, mise en place de programmes associatif et communautaire, tout a été planifié pour que davantage de patients ait accès aux traitements.

C’est en février 2005 que le président malien Amadou Toumani Touré s’est engagé à assurer la gratuité des ARV pour tous ceux vivant avec le virus, une mesure rendue possible par d’importants financements internationaux et effectivement appliquée par les hôpitaux et les centres privés de prise en charge, les plus actifs en matière de traitement.

Grâce à ces fonds (environ 120 millions de dollars viennent des partenaires étrangers, 267 millions de dollars sont attendus cette année), les établissements publics commencent, peu à peu, à s’équiper en matériel moderne qui, au-delà des patients infectés par le virus, profite à tous, ont admis des praticiens.

“Le sida a tiré l’hôpital vers le haut, ça a poussé à l’amélioration des plateaux techniques, à la qualité des soins”, a estimé le docteur Cochoua, au Burkina.

Au Burkina Faso, comme au Mali, en Mauritanie ou au Sénégal, une meilleure coordination entre le secteur public et le milieu associatif est désormais souhaitable, car, estime-t-on, l’articulation des deux pôles de santé permettra une meilleure et plus large prise en charge des personnes infectées.

“Le jour où l’Etat est prêt, au niveau des structures sanitaires, on peut transférer les patients vers les établissements publics et vaquer à d’autres occupations”, a expliqué Philémon Ouédraogo, de l’Association Action Santé, AAS, au Burkina Faso.

Selon le docteur Samuel Koala, le médecin principal d’AAS, l’une des plus importantes associations de prise en charge du pays, “le passage à l’échelle ne se fera qu’en suivant le système normal, traditionnel. Les associations auront leur place, notamment pour désengorger les hôpitaux des patients qu’elles peuvent prendre en charge.”

Cette option est privilégiée par le Comité d’orientation mondial, qui a souhaité que les modèles de distribution des traitements soient revus et l’utilisation des ressources humaines optimisée, notamment au niveau des communautés et des réseaux de personnes vivant avec le VIH/SIDA.

“Tout ce qui pouvait être dit pour surmonter les obstacles endémiques à l’accélération de la prise en charge l’a été. Mais ça a ramassé la poussière, par manque de volonté politique des ministères et des partenaires”, a précisé l’Onusida. “L’application des plus pertinentes de ces recommandations doit devenir une priorité nationale.”

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